Introducción:
El dolor en el adulto mayor está habitualmente subtratado, su manejo requiere un enfoque sistémico y holístico hecho como traje a la medida para cada paciente considerando sus necesidades físicas, psicológicas y espirituales. Como dijo Dckinson “El dolor es una sensación subjetiva y por lo tanto es lo que el individuo dice y no lo que lo otros suponen que debiera ser”.Cicely Sounders describió por primera vez el concepto de “DOLOR TOTAL” considerando todos estos parámetros mencionados. El reconocer un componente emocional y psicosocial en el dolor apunta a un enfoque multidimensional para un efectivo manejo del dolor.
Incidencia del Dolor en el Adulto Mayor
Estudios han demostrado que las personas mayores pueden experimentar mayor dolor que los jóvenes, pero son menos propensos a quejarse de este. Un estudio en USA encontró que a lo menos un sexto de los mayores residentes en casa de reposo tenían dolor diario y que cuando se revisaban 60 a 180 días dos tercios de ellos reportaban haber tenido dolor diario de moderado a severo. Otro estudio encontró que en los mayores de 85 años era mucho mas frecuente que no recibieran analgesia alguna frente a su dolor al compararlos con los mas jóvenes. Resultados similares se encontraron en un estudio Australiano, que reportó que un 22% de los ancianos que reportaban dolor en los asilos no se les administraba medicación alguna.
Una razón para esta desatención del dolor pueden ser las inadecuadas herramientas de evaluación, especialmente para aquellos con demencia avanzada que no pueden comunicar sus necesidades de cuidados. Otras razones más comunes en nuestros pueblos latinoamericanos son las las dificultades de prescribir medicación apropiada y adecuada, especialmente en zonas rurales. Sin embargo hay evidencia significativa de que aquellos ancianos que son enrolados por un equipo especializado tienen mucho mejor manejo de su dolor diario que los que no.
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Barreras para un efectivo manejo del dolor
La evidencia es sugerente de un deficitario conocimiento del manejo del dolor por las enfermeras y médicos contribuye a un pobre resultado con los pacientes mayores. Esta falta de conocimientos la mayoría de las veces es debida a que poseen muy poca educación formal en este tópico. Se hace imperativo la creación formal de programas educacionales que provean información definitiva y objetiva del uso de medicamentos para el alivio del dolor en los ancianos. En algunos países se notan algunos cambios ,estos deben incluir la entrega de herramientas para evaluar y monitorear el dolor en el anciano y las estrategias de tratamiento correspondientes.
Es de suma importancia entrenar al personal que cuida ancianos para que posean la habilidad de observar y reportar el dolor de estos. Esta habilidad cobra real importancia cuando no pueden articular palabras y el dolor debe ser pesquisado a través de señales conductuales.
El tratamiento efectivo del dolor puede también ser difícil en algunos ancianos por sus creencias culturales. Por ejemplo un estudio reciente encontró que en algunas comunidades indígenas hay un miedo considerable al uso de morfina en las etapas finales de la vida. La creencia popular es que la morfina era la droga que se usaba para “deshacerse de mi”, en este estudio además se señala que los indígenas temían a las agujas y no entendían acerca del uso de los medicamentos y cuidados paliativos para mitigar su sufrimiento, se hace hincapié en la necesidad de identificar los factores culturales de cada anciano en particular en todos los aspectos de sus cuidados.
Hay enorme evidencia demostrando que algunos de los miembros de equipos que cuidan ancianos tienen errores de concepto y mitos acerca del manejo del dolor y estos pueden ser una de las barreras mas importantes a vencer para un adecuado y efectivo alivio del dolor, la siguiente tabla provee una visión de algunos de estos mitos y los hechos reales de cada caso.
Mitos comunes en el manejo del dolor
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Tipos de Dolor
No siempre es posible distinguir entre los diferentes tipos de dolor y esta dificultad hace caer en omisiones que nos impiden hacer una buena terapia del dolor. La literatura relacionada al dolor habitualmente señala tres tipos: agudo: relativamente breve y en relación al estímulo, dolor por cáncer y dolor crónico no oncológico. Sin embargo esta clasificación ayuda muy poco al enfoque terapéutico. Actualmente, el método de clasificar el dolor por su fisiopatología es el mas utilizado por la orientación terapéutica que implica:
Dolor nocioceptivo (estimulo somático y visceral)
Dolor neuropático (estimulo por injuria al sistema nervioso)
La tabla a continuación nos da un cuadro global de las características de cada tipo de dolor de acuerdo al origen del estimulo.
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Dolor Irruptivo
El termino “dolor irruptivo “ también llamado dolor intermitente es generalmente asociado a gente que mantiene un dolor basal que está bien controlado con analgésicos y opioides y que frente a la movilización u otra actividad de la vida diaria tiene episodios intermitentes de dolor que se escapa del control de su medicación de base, esto ocurre en pacientes con cáncer y también en los ancianos por patologías preexistentes, la incidencia de este dolor en al adulto mayor varía entre el 40 y 60% en varios estudios. No se ha desarrollado ninguna herramienta para medir el dolor irruptivo en clínica, pero el algoritmo que mostramos a continuación es de gran utilidad.
Se deben además considerar las características especiales del dolor irruptivo: duración, intensidad, características, factores precipitantes, factores que alivian el dolor, comienzo brusco o paulatino, relación entre su ocurrencia y la hora de administración de los analgésicos, número de ocurrencias en 24 horas.
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Dolor Incidental.
Es el dolor resultante de un evento específico frente a un individuo específico, tal como la movilización de una parte de su cuerpo o la curación de una herida. Este dolor es diferente a su dolor basal y deben identificarse los factores gatillantes y los factores preventivos de este. El manejo apropiado incluye la administración de analgésicos de forma que su nivel máximo de acción coincida con el evento que desencadena el dolor.
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Herramientas de Evaluación del Dolor
La evaluación del dolor debe incluir una buena historia clínica y un buen examen físico del paciente, estos deben incluir localización, tipo de dolor, frecuencia, severidad y como altera las actividades de la vida diaria. Un estudio que comparó la simple pregunta “tiene usted dolor” con una evaluación de tres herramientas de medida del dolor como VAS(escala visual análoga), caras y escala descriptiva de dolor encontró que el uso de estas herramientas permitió que fuera mucho mejor evaluado y tratado el dolor que con la simple pregunta.
Tenemos una gran variedad de escalas y herramientas de evaluación del dolor, estas están descritas en el volumen de “Apendices” de estas Guías con el detalle de su utilización, dentro de las más conocidas podemos mencionar:
Por el Dr. Edward Rabah Heresi
Manejo Farmacológico
La elección de la medicación debe estar de acorde a la severidad del dolor y no al estado de la enfermedad que la genera. La Escalera Analgésica de la OMS recomienda ascender en esta en la medida que los escalones inferiores no funcionen, con una titulación progresiva de las dosis. Por otro lado se recomienda el siguiente enfoque de acuerdo al nivel de dolor:
Dolor leve: Analgésicos no opioides (AINES)+ coadyuvantes
Dolor Moderado: AINES + Opioide Débil + coadyuvantes.
Dolor Severo: AINES + Opioide Potente + coadyuvantes.
Analgésicos:
El uso de analgésicos no opioides es habitualmente suficiente para el dolor leve, es preferible en estos casos usar Paracetamol (acetaminofeno) que los AINES dada la alta incidencia de complicaciones Gastrointestinales, Renales y Hepáticas de estos últimos.
Los AINES los reservaremos para pacientes con Artritis Reumatoides donde se ha demostrado mejor efecto que el Paracetamol, pero solo por periodos de tiempo corto. (5 a 7 días) por su alta toxicidad en los ancianos.
El Paracetamol es considerado el fármaco de primera elección en el dolor leve a moderado en el anciano por ser relativamente seguro su uso tanto agudo como crónico en ese grupo etario en dosis que no superen los 3 gramos al día, no teniendo efectos colaterales tampoco.
Opioides:
En caso de un dolor moderado debemos adicionarle un opioide débil como la Codeína o el Tramadol, su mezcla produce un efecto sinérgico que permite tener mayor efecto analgésico con los opioides sin aumentar sus efectos colaterales.
Lo mismo en caso de dolor severo, aunque en estos casos debemos utilizar un opioide potente como morfina, fentanyl, metadona, oxicodona o buprenorfina.
Las dosis de los fármacos las encontramos en los “Apéndices” de estas guías.
Respecto a los opioides existen muchos errores de concepto en los médicos y entre la población en general, estos son de fácil titulación y altamente efectivos en pacientes con dolor crónico, siendo los fármacos de elección en los pacientes bajo cuidados paliativos, tanto oncológicos como no oncológicos.
Mitos de la Morfina
La morfina por vía oral es inefectiva: falso, si bien su absorción es pobre, solo debemos usar dosis mayores que la parenteral para lograr su efecto.
Le acortara la vida al paciente: falso.
Lo transformará en drogadicto: falso: no lleva a drogadicción el uso de morfina en control del dolor.
El poseer morfina induce su robo: falso: no es de fácil venta ni solicitada en mercado negro.
Desarrolla tolerancia rápidamente: falso: una vez que se ha controlado el dolor es posible mantenerse semanas o meses con las mismas dosis o levemente superiores si el dolor ha permanecido estable.
Provoca euforia: falso: provoca sedación y en aquel que no tiene dolor tendrá somnolencia y nauseas.
Induce depresión respiratoria: falso si es usada adecuadamente y no se usan dosis excesivas en ancianos o pacientes debilitados.
Como toda medicación, los opioides tienen una serie de efectos colaterales que debemos considerar para prevenirlos y/o aliviarlos adecuadamente. Estos son:
Constipación: el mas frecuente, prevenirlo con indicaciones dietéticas, laxantes y properistálticos.
Nausea y vómitos: habitualmente por comenzar con dosis muy altas o titulación muy rápida, usar Metoclopramida y Haloperidol en profilaxis al usar opioides débiles como Codeína o los potentes.
Mareos o alteración de la atención: habitualmente mejora con los días.
Boca seca
Retención Urinaria: mucho mas común en los pacientes mayores o con adenoma o cáncer de próstata.
Mioclonos Multifocales: puede mejorarse con una rotación del opioide.
Delirio Hipo o Hiperactivo: habitualmente responde a bajas dosis de Haloperidol.
Alteraciones del Sueño: cuidado con el uso de Benzodiazepinas que pueden provocar un efecto paradojal.
Mayores detalles de dosis, vias de administración y conversión de dosis, podemos encontrarlas en el volumen de Dolor por Cáncer de estas Guías.
Manejo no Farmacológico del Dolor
Una revisión sistemática de la literatura de dolor encontró que la identificación de receptores no-opioide y el desarrollo de productos que los estimulen son los dos cambios que han alterado la forma de que los clínicos enfoquen el tratamiento del dolor. Una técnica simple como el uso la temperatura ya sea frío o calor debe intentarse en dolores localizados; por ejemplo, el frío se utiliza para evitar que se liberen productos desde el sitio de la lesión y el calor para estimular la producción de opioides endógenos. Otra revisión sistemática revisó el uso de TENS (estimulación eléctrica transcutánea) en 19 trabajos randomizados y no se obtuvieron conclusiones respecto a esta terapia, debido probablemente a que no se señalan los parámetros de corriente utilizados en TENS no pudiendo tampoco concluir que dosis y técnica es útil en dolor crónico.
Una revisión sistemática del uso de los ejercicios con resistencia progresiva para fortalecer la fuerza muscular ha demostrado ser beneficioso. Los revisores concluyeron que tiene un efecto benéfico sobre las limitaciones funcionales de las personas mayores. También concluyeron que las personas con dolor por osteoartritis se benefician con el entrenamiento físico. No siendo adecuado para pacientes con alteraciones cognitivas severas o demencia.
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