Dolor Crónico no Oncológico

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Pacientes con Dolor

Profesionales de la Salud

Por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capitulo 1

Dolor mantenido por el Simpático

Introducción

El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) es una extensa red neural  cuyo principal rol es la regulación de nuestro medio interno a través de un control de la homeostasis y funciones viscerales. La mayor parte de las funciones reguladas por el SNA están fuera del control voluntario. La relación funcional entre las vías Simpáticas  del SNA y muchos síndromes dolorosos ha sido ampliamente reconocida acumulándose una gran cantidad de evidencia experimental y clínica que indica que la interrupción de ciertas porciones del SNA tiene efectos beneficiosos  en la mayoría de estos desórdenes. El debate acerca del rol del SNA en la generación y mantención del dolor en algunos cuadros dolorosos han hecho idear a los investigadores una serie de tests para evaluar esta participación (1); sin embargo, los que trabajamos en clínica del dolor y no en el campo de la investigación, sabemos que la mejor manera de saber cuando y cuanto del  dolor de un paciente es conducido por estas vías, es interrumpirlas   mediante su bloqueo con agentes anestésicos o neurolíticos. Dadas las características anatómicas del SNA que posee dos neuronas entre el SNC y los efectores unidas ambas por un ganglio, es posible realizar bloqueos a nivel ganglionar  con bastante precisión y pocos riesgos. Es bien conocido que podemos efectuar bloqueos de estas vías a nivel  epidural, en las cadenas ganglionares pre y paravertebrales, en los nervios periféricos y en las terminaciones post ganglionares de los axones.

Cuando un dolor viaja por el SNA se dice que está mediado por el simpático. El término acuñado por Roberts1986 “Dolor Mantenido por el Simpático”   se refiere al papel del SNA en la mantención del dolor por una alteración de la neurotransmisión de este,  debe considerarse un síntoma y no debe ser usado para definir ningún cuadro en particular (2), este  Dolor Mantenido o Mediado por el Simpático (DMS) puede ser parte del componente doloroso de diferentes síndromes como: el síndrome de dolor regional complejo tipo I ( distrofia simpática refleja) o tipo II (causalgia), el herpes zoster o neuralgia post herpética, el dolor del miembro fantasma, el dolor visceral, neuropatías, etc. (figura 1)

 

Por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capitulo 2

Dolor Crónico Como Resultado Adverso De La Cirugía

Uno de los potenciales resultados adversos de la cirugía es el dolor crónico. Es necesario desarrollar estrategias racionales para prevenir este problema a través de un análisis cuidadoso de los factores predictivos e iatrogénicos que condicionan el desarrollo de este. Adicionalmente, la historia natural de los pacientes con dolor crónico post- quirúrgico (DCPQ) persistente nos permite además entender la fisiología y psicología del dolor crónico por esta causa.

Idealmente los estudios de DCPQ deberían incluir:
1.    Suficiente información preoperatoria: dolor previo y factores psicológicos y fisiológicos de riesgo de dolor crónico.
2.    Descripción detallada de la técnica quirúrgica: lugar y extensión de la incisión y manipulación de nervios y músculos.
3.    La intensidad, carácter, duración y manejo del dolor postoperatorio.
4.    Seguimiento de a lo menos un año.
5.    Tratamientos postoperatorios: radioterapia, quimioterapia, etc.
6.    Un algoritmo estandarizado para evaluar el DCPQ que incluya descripciones cuantitativas y cualitativas del dolor.

Realmente no encontramos ningún estudio que presentara todos los ítems descritos en el párrafo anterior.

Para esta revisión seleccionamos 5 grupos de cirugía en las cuales la incidencia de DCPQ es conocidamente alta:
1.    Amputación de extremidades.
2.    Cirugía de la mama.
3.    Colesistectomía
4.    Cirugía torácica.
5.    Hernioplastía.

Por el Dr. Edward Rabah Heresi

Capítulo 4

CEFALEAS

CEFALEA TENSIONAL

La cefalea tensional la podemos clasificar como cefalea tensional periódica y cefalea tensional crónica. La tensional periódica presenta una elevada incidencia (mas del 40% de la población) y es la forma mas frecuente de cefalea, se considera cefalea tensional crónica cuando los síntomas persisten durante mas de 15-30 días en un periodo de al menos seis meses, es fundamental separar estos dos tipos de cefalea dado que sus planteamientos terapéuticos son diferentes. Algunos sinónimos son “cefalea idiopática”, “cefalea vasomotora” o “cefalea por contractura muscular”

Sintomatología

La cefalea tensional tiene un patrón típico, habitualmente es bilateral, con un tipo de dolor sordo y continuo que los pacientes describen como “llevar un casco” o como si” la cabeza esta apretada con unas tenazas”: refieren una intensidad de dolor leve a moderada y no hay síntomas simultáneos relacionados con el  Sistema Nervioso Autónomo. No se intensifica con el ejercicio físico y no suele aparecer de noche.

Etiología

La etiología de momento se desconoce, a menudo se asocia a enfermedad de los músculos pericraneales. La interacción entre los mecanismos periféricos (alteraciones musculares) y los mecanismos centrales (sensibilización central e inhibición de los mecanismos antinocioceptivos) es posible que desempeñe un papel importante. Los factores psicológicos pueden incrementar el dolor por aumento de la tensión muscular u otros mecanismos aún no establecidos.